入会申し込みフォーム

入会希望のお子様の氏名

性別：
男女不明

生年月日：

現在の学年：
3歳年少年中年長小１小２小３小４小５小６中１中２中３その他

メールアドレス：

保護者氏名

連絡先：

持ち主：
父母祖父母その他

緊急連絡先：

緊急連絡先の持ち主：
父母祖父母その他

郵便番号（ハイフンなし）：

住所：

入会希望の種目：
サッカーバルシューレ＆ライフキネティック教室バスケその他

入会希望のスクール会場：
荒田公園諏訪山児童公園本山親子遊園コープ健康スポーツクラブ北夙川体育館サンシャインワーフ神戸西宮市立中央体育館コミスタこうべシンコースポーツグラウンド（芦屋）不明

既に体験されている方は体験日：

希望スタート日：

紹介者またご兄弟の会員様（一緒にご入会いただく場合も含む）がいる場合はお答えください：

事前に伝えておきたいことやご質問があればご記入ください：